CT ,PET 촬영으로 보는 폐암의 병기 결정 및 관리
*본 질문은 네이버 지식인에서 진행한 질문의 답변을 각색하였습니다. 개인의 의견으로만 검토하시고, 정밀한 진단은 해당 병원에서 확인 받으시길 바랍니다.
CT, PET 촬영으로 보는 폐암의 병기 결정 및 관리
주제 및 서론: 폐암은 선진국들의 여성 남성을 사망에 이르게하는 가장 큰 이유입니다. 많은 암 치료 노력에도 불구하고 모든 스테이지(종양 병기)의 5년 생존율은 15 프로 정도로 낮으며, 진행이 많이 이루어진 암의 병기 (스테이지) (4기, 말기)의 경우에는완치 목적의 치료는 불가능합니다.
인도에서는 구강, 유방, 그리고 자궁경부암의 발생율이 높고 페암은 남성들에게 가장 높은 사망율을 보여줍니다. 대다수의 환자는 암이 진행된 단계에 있지만, 초기 폐암의 경우에는 잠재적인 완치 목적으로 치료 할 수 있습니다.
그래서, 방사선과적인 병기 (암의단계 측정)와 초기 진단은 지나치게 강조해도 부족합니다. 이번 리뷰에서는 다양하고 전형적인 그리고 비전형적인 방사선학적인 폐암의 패턴들을 묘사하고 그리고 다양한 영상들을 통해 병기를 결정하는걸 논의 합니다. 이미지내에서 발견 그리고 치료 결정에 대한 시사점 또한 이 글에 포함 되어있습니다.
영상에서 보여지는 폐암
대다수의 폐암 환자들 (약 80프로)은 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통과 이유가 밝혀 지지 않은 기흉등의 증상을 보입니다. 때로는골격계 통증 혹은 신경계 증상과 신호는 전이된 질환 (종양 전이)을 의심케합니다.
우연적으로 암이 발견될때에 10프로 미만의 환자들은 무증상입니다. 폐암은 비소세포암 혹은 소세포암으로 구분되며, 비소세포암은폐암의 87 프로를 차지합니다. 흉부 방사선 촬영은 폐암 의심 환자에게 첫번째로 시행되는 검사입니다.
흉부 방사선 검사는 초기 질환을 검사하는데는 좋은 장비이지만 폐암의 특징 (크기, 모양)과 종양 병기를 결정하는데는 적합하지 않습니다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영 (LUNG CT SCAN)은 폐암의 다음 단계를 결정 하기 위한 토대입니다.
초기 암은 넓은 범위의 다양한 모습을 보여줍니다. 소세포암은 중앙 집적 형식의 덩어리, 종격동 침윤 혹은 흉벽을 침윤하는 말초 병변일수있습니다. 종양은 부드럽거나 소엽 형태, 혹은 불규칙하거나 침윤적인 마진으로나타 날 수 있습니다.
종양들은 부정형적이게 단단하거나 중앙 괴사 그리고 혀 있는것처럼 보여질 수 있습니다. 중앙에 위치하며 갖혀있는 형식의 종양은 편평 상피암에서 보여지는 특징입니다.때로 종양은 감염성 병리와 유사하며 단단하게 모여진형태 (석회화, CONSOLIDATION), 투명 지면 유리 ( 유리가 깨져서 모여있는모양, GROUND GLASS OPACTICY) 혹은 두가지가 혼합 된 형태로 보여집니다.
이와 같은 모양은 선암과 그 SUBTYPE (선암 밑단계)에서 나타납니다. 기관지 폐포 암종에서 혼합된 명암 혹은 순수 지상유리 알갱이와 결집체 (CONSOLIDATION)가 AIRBRONCHOGRAM (공기를 기관지에 집어넣어 영상을 촬영하는 기법)에서 보여지며 이는현재 폐 선종이 자리하고있음을 알수있습니다.
암환자영양식, 후코이단 효능은 있을까?>>이동
이와 같은 영상에서 폐암과 같이 의심된다 할지라도 기관지경 혹은 영상 안내 (내시경) 생검이 필요합니다. 증상이 없는 환자에게 우연하게 폐암이 발견되었을때, 이것은 종종 다양한 모양의 단단한 폐 결절일수도있습니다.
폐 결절의 알고리즘은 광범위한 주제를 포함하고있으며 이번 리뷰에서는 다루어지지 않습니다.
첫번째 사진
폐암의 일반적인 방사선 영상. 중앙에 위치한 종격동 침윤 덩어리, 횡격막에 인접한 말초 종양, 매끈한, 소엽 경계의 종양, 그리고침윤되었고 불규칙한 경계의 종양
폐암의 부정형적인 방사선학적 패턴. 편평 상피 암 종격 (중앙이 비어진) 덩어리를 보여준다. 선종은 높은밀도의 단단게 굳어진 형태를 보여준다, 기관지 폐포 암은 투명 지상유리 (유리 섬유) 와 혼합된 농도, 석회화 그리고 지상 유리 결절을 보여준다.
최근 TNM (TUMOR, NODE, METASTASIS) 종양분류 (아래 지면에서 다루겠지만 종양 (크기, 종류, 위치), 노드 (결절 침범), 전이 (전이양상, 전이 정도)에따라 암 단계를 구분하는 방식에 대해 설명합니다.
최근 7번째 TNM분류 개정판은 폐암병기의 의료 결과를 따릅니다.이 암 병기를 정하는것은 IASLC (국제폐암 협약)의 권고에 따릅니다.
6번째 7번째와 암 단계 (병기)를 정하는 변화는 T (종양) ,N (결절 침윤) , M (전이) 사이의 관계와환자의 암진행과 생존에 따릅니다. 그래서 폐암의 단계는 아주 자세하게 이번 장에서 서술이되며, 1단계 암은 폐에만 국한되며, 2단계암은 폐와 동축 폐문, 기관지 주변, 그리고 폐 기관지 결절에 국한되며, 3기 A는 동축 흉곽 결절 혹은 흉벽이나 심낭쪽침윤으로의 전이가 된 절제가 가능한 종양을 말하며 , 3기 B는반대쪽의 종격동 혹은 상부 쇄골 결절의 절개 불가능한 단계를 말하며 4기는 다른 장기로의 전이를 말합니다.
T (종양) 분류
원발성 종양의 전이 정도는 종양의 크기, 주변 인접 장기로의 침윤, 기관지내 위치, 기관지 입구로부터의 거리 그리고 위성 결절의 유무에따라 T 기술자자 (분류)를 보여줍니다.
T1: 종양 3센티 이내의 크기로 폐실질, 폐 내부 액으로 둘러 쌓여 있고, 원발성으로 부터 기관지가 침윤되지않았을때 T1으로 분류됩니다.
7번째 개정판에서는 T1 종양은 T1a, T1b (2cm 이하, 3cm 이하)로 추가 분류된다. 이세분화의 근거는 생존율의 차이에의해 근거하였습니다.
T1a의 결절을 가지고있는 환자의 5년 생존율을 77프로, 이와는 다르게 T1b의 환자의 경우 5년 생존율은 71프로 였습니다.
T2: 내장 늑막 침윤을 포함하는 종양, 무기폐, 막혀있는 폐렴이지만 폐문까지 뻗어있는 하지만 폐전체가 포함되지 않은 단계를 T2 라고합니다.
이는 또한 폐입구로부터 2센티 보다 떨어진 폐기관지 부위까지 포함됩니다. T2는 T2a (3 to5), T2b (5 to 7). 이 단계의 기준은 생존율을 근거로 하였으며 T2a의 환자의 5년 생존율은 58프로, T2b 환자의 5년 생존율은 49프로 였습니다.
T3 과 T4 : 종양의크기가 7센티 이상일경우에는 T3기로 분류됩니다. 같은 폐엽의 위성결절 또한 T3기로 분류됩니다.
종양이 늑막, 종격 늑막, 심낭첨과같은흉벽 침윤; 무기폐, 막힌 폐렴으로 폐전체가 영향을 받은 종양; 내기관지 부위로 입구에서 2센티 이내이며 하지만 이는 T3기로 포함되지 않지만 T3 신생물로 간주됩니다.
이전 종양 분류에서는 같은 폐엽에 위치한 위성 결절은 T4 종양으로 분류가 되었습니다. 하지만, 같은 폐엽에 위성 결절을 가지고있는 환자의 5년 생존율은 다른 종류의 T3종양 환자와 비슷하였습니다; 그래서, 최근의 종양 분류에서는 T4 대신에 T3로 분류 되고 있습니다.
이전에는, 이와같은 같은 동축면상의 다른 폐엽의 위성결절은 전이암 (M1)으로 분류가 되었습니다. 하지만, 이와같은 환자들의 5년 생존율은 22 프로로 다른 T4 환자들의 생존율과 비슷하였습니다. 그래서, 같은 폐의 다른 엽의 위성 결절의 종양은 T4 종양으로 재 분류되었습니다.
종격동, 기관지, 식도, 재발생 후두 신경, 대 혈관, 척추, 그리고 심장, 그리고 카리나 (입구부분)를 포함한 내기관지 부분을 침윤한 종양은 여전히 T4로 간주되며 이 분류자는 이전 개정판과 최근의 개정판에서 변하지않은 상태로 남아있습니다.
T 병기의 검사 방법 그리고 최료에 관한 방사선학적 적용
흉부 방사선 영상, 시티 스캔, 양전자방출 촬영, 그리고 자기 공명영상과 같은 검사방법은 T 기의결정에 사용되고 있습니다.
일반적인 흉부 방사선 영상은 T 기를 결정하는데 한계가 있었습니다. 그래서 이와같은 검사 방법들은 정확한 흉 벽 그리고 큰 종양에의한 흉곽 침윤,T3, T4기를 구분하기에는 민감도에 대한 한계가 있어서 환자는 더 나은 다른 종양 크기 묘사 그리고 절제를위해 다른 검사를 다시 하여야만 했습니다.
시티 스캔은 T 단계를 결정하기위한 가장 일반적으로 사용 되었습니다. T 1,2,3, 그리고 일부의 T4에서는 기술적으로 절제가 가능하다고 간주됩니다. 종양이 T1으로 분류가 되었더라도 외과적 접근이 변경 될 수도 있기 때문에 주폐동맥에 대한 종양의 인접성 및 균열을 가로 지르는 것등의 특정 관련 정보가 외과의에게 전달 될 필요성이 있습니다.
하지만 외과의는 폐 기관지 내의 종양전이를 평가 하는데에 있어 본인의 시야로 직접 확인 할 수 있는 기관지 내시경을 더 신뢰하는 경향이 있습니다.
종양의 흉벽 침습은 외과적 절제를 불가능 하게 하지 않습니다: 그래서, 종양 절제 이외에 흉벽의 큰 결손을 예방하기위한 재건 절차가 계획 되기 위해서는 종양의 존재와 범위가 전달 되어야합니다.
흉벽 침습에관한 시티 스캔의 민감도는 38에서87 퍼센트이며 그리고 특이성은 40에서 90 퍼센트였습니다. 이와같이, MRI (자기 공명 영상) 스캔 또한 63에서 90 프로의넓은 범위의 민감도를 보여주며 특이성은 84 에서 86 퍼센트입니다.
접합부나, 늑골과 스캘럽쪽에 종양이 많은 부분과 접촉하고있는 케이스에 추천합니다. 하지만 흉벽 침습의 진단에는 추천하지 않습니다. 다른 침윤의 케이스는 흉벽 내에 늑골의 용해/파괴 혹은 경화 그리고 종양의 연부조직 입니다. 한 스터디에 따르면 흉벽 침윤을 예상하는 검사에서 국소 통증이 시티 스캔보다 더 민감하고 정확하였습니다.
종격동 침윤은 절개를 결정하는데 중요합니다. 폐종격과 지방 조직의 암적 침윤은 T3 기로 분류되며 절개 대상에서 제외 되지 않는다 (절개가 가능하다). 하지만, 종격동 대 혈관, 식도, 기관지, 그리고 척추 몸통의 침윤은 T4 기로 분류되며 종양의 절개는 불가능합니다.
지방을 제거한 시티 스캔 플랜에서 종양과 종격동 사이, 종야과 대동맥의 사이, 그리고 종양과 종격동 사이의 해부학적 길이의 접촉은 침윤의 사인이 아닙니다. 종격동침윤의 예상은 CT SCAN (시티 스캔)과 MRI (자기 공명 영상) 스캔은 진단 정확성 (56-89 시티 스캔, 50-93 MRI 스캔) 을 가지고있으며 이 검사들은 가장 최 상위의 검사법이라 간주됩니다.
수술이 가능한 종양을 가진 환자는 종종수술 전 복합증과 수술적 폐 절제로 인한 장기간 폐 장애를 겪을 가능성이 높은 환자들은 폐 확산 섬광 조영술 (방사선 핵종을 폐를통해 흡입후 방사성 동위원소가 폐내에 확산되는걸 영상으로 만드는 검사 방법) 을 수술전 검사로 시행하게 됩니다.
T 병기에 대한 FDG PET/CT 스캔의 역할.
시티 스캔은 선택적인 검사 방법이며 T 기 (종양단계)에 필요한 모든 정보를 제공합니다. 그 자체 만으로도, fludeoxyglucos (F18) (FDG) PET (플로로디옥시글루코스(방사선 핵종과 글루코스의 조합과 양전자 단층 촬영으 조합) 구성의 검사는 공간 해상도가 부족하여 근접 구조물들의 침윤에 관한 정부가 부족하여 T 종양 단계에는 한계가 있습니다. 하지만, 만약 FDG PET가조영 시티와 함께 검사가 이루어진다면 이 검사는 시티 스캔도 동일한 정확도를 갖게 됩니다.
가끔은, 주변에 둘러쌓인 무기 폐가 있었을때 시티 스캔에서 종양의 정확한 위치나 범위를 확인하기가 어렵습니다. 이와 같은 상황에서는, FDGPET/CT 스캔은 무기폐로 둘러쌓이고 무너지고/석회화된 생존가능한 종양을 정확하게 구분 할 수있습니다.
이와 같은 정보는 T 단계의 정확한 종양의 크기와 종양의 범위들의 경계를 알 수 있을 뿐만 아니라 만약 조직학적인 확정이 요구 되었을 때나 병리학적인 결론을 도출하지 못했서 생검이 선행 되어야 할 때도 생검을 할 수 있게 도와 줍니다.
출처 :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4419420/
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